「定额给付」与「实支实付」理赔大不同!

发布时间:2020-06-11

浏览量:325

医疗险主要就「理赔方式」分为「定额给付」以及「实支实付」型。定额给付的保障範围,主要依「住院天数」以及「手术项目」做理赔;而实支实付则是以「住院期间,超过健保支出以外的花费」为理赔依据。两者根据不同的状况,理赔金额会有所差异,以下用简略的例子说明其优劣。

「定额给付」与「实支实付」理赔大不同!

【注意事项】

定额给付:要注意在保单里「住院天数」和「手术」条款说明。像是住院天数的计算基準,以及手术定义为何,有採手术列表(所列之範围才得以理赔),或是参照健保手术列表…等不同的理赔条件。

实支实付:要注意其理赔範围,是以列举方式给付,或是概括(超过全民健保给付之住院费用)方式给付。实支实付尚需留意是否有「日额选择权」,可供实支转日额的方式给付。此外,「日额选择权」与「实支」是互斥的,也就是说,单次住院可选择其一,不可住院部分选择日额选择,但杂费又採实支喔。

【举例说明】

为了解不同的状况下,理赔金额有何不同,故以定额给付、实支实付,以及双实支实付的三种情况来看,并主要以两种病状说明:一以心导管手术置放支架为例,二是因重肌无力症住院,而自费药剂的例子。

定额给付:住院保险金日额一千,手术依列表理赔。
实支实付:每日病房费用限额一千,住院医疗杂费八万元,另有日额选择权一千五百元。

在此,为简略说明,只列出重点理赔项目,并设定双实支实付的理赔金额与条件相同。

◎ 健保全额给付-健保金属支架

住三天健保房,并动了心导管手术,装设健保给付的金属支架,都由健保全额给付。以下三种状况的理赔金额各是多少呢?

※定额给付:
住院天数3日 x 1,000元 =住院保险金3,000元
心导管手术,依手术列表得知保险金为20,000元 (若不在保单手术列表中,且不符健保手术定义,则可能拒赔)
通常不针对材料做理赔,在此不给付金属支架费用,为0元。
此次定额给付医疗险,共理赔23,000元。

※实支实付:
住院天数3日 x日额选择权1,500元 = 4,500元
心导管手术以及金属支架,皆为健保支付,无自费,因此为0元。
此次实支实付医疗险,共理赔4,500元。

※双实支型:
住院天数3日 x 日额选择权1,500元 = 4,500元
心导管手术以及金属支架,皆为健保支付,无自费,因此为0元。
申请二份理赔,此次共为9,000元。

◎ 健保部分给付-涂药血管支架

住三天单人房,自费9,000元,并动了心导管手术,装设健保部分给付的涂药血管支架,自费60,000元。以下三种状况的理赔金额各是多少呢?

※定额给付:
住院天数3日 x 1,000元 =住院保险金3,000元
心导管手术,依手术列表得知保险金为20,000元(若不在保单手术列表中,且不符健保手术定义,则可能拒赔)
通常不针对材料做理赔,涂药血管支架不给付,为0元。
此次定额给付医疗险,共理赔23,000元。

※实支实付:
住院天数3日 x 每日病房费1,000元 =3,000元
心导管手术为健保,无自费支出,因此为0元。
涂药血管支架通常在医疗杂费的给付範围内,若在当次住院里,杂费不超过其限额(此例为八万),则可全额理赔60,000元
此次实支实付医疗险,共理赔63,000元。

※双实支型:
住院天数3日 x 每日病房费1,000元 =3,000元
心导管手术为健保,无自费支出,因此为0元。
涂药血管支架在医疗杂费的给付範围内,理赔60,000元
申请二份理赔,此次共为126,000元。

◎ 自费项目多-重肌无力症

住院三天健保房,没有动手术,期间药品自费支出200,000元。以下三种状况的理赔金额各是多少呢?

※定额给付:
住院天数3日 x 1,000元 =住院保险金3,000元
通常不针对药品做理赔,所以为0元。
此次定额给付医疗险,共理赔3,000元。

※实支实付:
因住「健保房」,无自费,所以病房费为0元。
药品费在医疗杂费的给付範围内,可理赔80,000元
此次实支实付医疗险,共理赔80,000元。

※双实支型:
因住「健保房」,无自费,所以病房费为0元。
药品费在医疗杂费的给付範围内,可理赔80,000元
申请二份理赔,此次医疗险,共理赔160,000元。

由以上例子可知,若住院期间的天数越长、自费项目愈少,其定额给付理赔之金额,可能会较实支实付型来得多;倘若是自费多的情况下,以实支实付理赔,较能填补其实际损失,而具有「日额选择权」的双实支,可依不同状况,选择实际填补损害,或是转为日额补助,以补偿如住院期间无法工作的薪资损失等。

※本文章为方便说明,简化举例,实际仍需依各家保险公司所载之条款为準!

作者简介「定额给付」与「实支实付」理赔大不同!

从爱与关怀的角度出发,重新审视保险,回归到保障的本质,透过轻鬆的图文来说明保险,使保险变得好Easy,让大家能够做保险的主人。


相关推荐

申博太阳城_申博8注册|信息应有尽有|网站地图 申博sunbet官网 金沙2278jscom